GRZ afmeldformulier
Indicatie
Straatnaam + huisnummer
Is de rolstoel voorzien van een antidecubituskussen?

Download het contract voor de nieuwe huurder.
Type rolstoel: handbewogen of elektrisch.

Na het insturen van het contract, wordt de huur en verantwoordelijkheid voor de rolstoel omgezet naar de cliënt.

Dit formulier ingevuld en ondertekend en versturen naar: grzadministratie@kerstenhulpmiddelen.nl

Is er sprake van besmettingsgevaar?

Akkoord dataverwerking

Geef hieronder aan dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u ingevulde gegevens door Kersten Hulpmiddelen.

In onze Data & Privacyverklaring kunt u lezen hoe wij omgaan met deze gegevens.

Akkoord dataverwerking