GRZ afmeldformulier
Indicatie
Straatnaam + huisnummer
Is de rolstoel voorzien van een antidecubituskussen?

Download het contract voor de nieuwe huurder.
Type rolstoel: handbewogen of elektrisch.

Na het insturen van het contract, wordt de huur en verantwoordelijkheid voor de rolstoel omgezet naar de cliënt.

Dit formulier ingevuld en ondertekend en versturen naar: grzadministratie@kerstenhulpmiddelen.nl

Is er sprake van besmettingsgevaar?