GRZ afmeldformulier Datum * Voornaam cliënt * Achternaam cliënt * Geboortedatum * Indicatie ZZP6 indicatie ZZP10 indicatie Zorginstelling * Locatie/afdeling * Kamernummer Retouradres * Straatnaam + huisnummer Postcode * Plaatsnaam retouradres * Voornaam contactpersoon * Achternaam contactpersoon * Telefoonnummer contactpersoon * E-mailadres contactpersoon * Rolstoelnummer * Is de rolstoel voorzien van een antidecubituskussen? * Ja Nee Nummer AD kussen * Waar moet de rolstoel naartoe? * Retour naar Kersten HulpmiddelenMee naar een andere zorginstelling.Mee naar huis. Cliënt huurt deze particulier. Voor- en achternaam * Straat + huisnummer afleveradres * Postcode + plaatsnaam afleveradres * Telefoonnummer cliënt * E-mailadres cliënt * Download het contract voor de nieuwe huurder.Type rolstoel: handbewogen of elektrisch. Na het insturen van het contract, wordt de huur en verantwoordelijkheid voor de rolstoel omgezet naar de cliënt. Dit formulier ingevuld en ondertekend en versturen naar: grzadministratie@kerstenhulpmiddelen.nl Over hoeveel dagen wilt u de rolstoel retourneren? Is er sprake van besmettingsgevaar? * Ja Nee Opmerkingen Captcha Versturen Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.