GRZ afmeldformulier Datum * Voornaam cliënt * Achternaam cliënt * Geboortedatum * Indicatie ZZP6 indicatie ZZP10 indicatie Zorginstelling * Locatie/afdeling * Kamernummer Retouradres * Straatnaam + huisnummer Postcode * Plaatsnaam retouradres * Voornaam contactpersoon * Achternaam contactpersoon * Telefoonnummer contactpersoon * E-mailadres contactpersoon * Rolstoelnummer * Is de rolstoel voorzien van een antidecubituskussen? * Ja Nee Nummer AD kussen * Waar moet de rolstoel naartoe? * Retour naar Kersten Hulpmiddelen Mee naar een zorginstelling. Hier heeft Kersten een contract mee. Mee naar een zorginstelling. Hier heeft Kersten geen contract mee. Mee naar huis. Cliënt huurt deze particulier. Voor- en achternaam * Straat + huisnummer afleveradres * Postcode + plaatsnaam afleveradres * Telefoonnummer cliënt * E-mailadres cliënt * Download het contract voor de nieuwe huurder.Type rolstoel: handbewogen of elektrisch. Na het insturen van het contract, wordt de huur en verantwoordelijkheid voor de rolstoel omgezet naar de cliënt. Dit formulier ingevuld en ondertekend en versturen naar: grzadministratie@kerstenhulpmiddelen.nl Over hoeveel dagen wilt u de rolstoel retourneren? Is er sprake van besmettingsgevaar? * Ja Nee Opmerkingen reCAPTCHA If you are human, leave this field blank. Versturen