Reparatie aanvragen

Een hulpmiddel kan stuk gaan. Dat is uiteraard erg vervelend, vooral voor de gebruiker. Onze ervaren monteurs helpen graag om het ongemak zo snel als mogelijk te verhelpen. Kleinere reparaties voeren wij, waar mogelijk, binnen een dag uit en zoveel mogelijk op locatie. Zo beperken we het ongemak voor u en uw cliënt.

Reparatieformulier

Datum

Selecteer een optie

Organisatie

(indien van toepassing)

Voornaam aanvrager

Achternaam aanvrager

Voornaam

Achternaam

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

De eerste 4 cijfers

Plaatsnaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Telefoonnummer contactpersoon

E-mailadres contactpersoon

Voor- en achternaam cliënt

Geboortedatum cliënt (dd/mm/jjjj)

Nummer voorziening

Locatie/afdeling

Kamernummer

Omschrijving, merk of type voorziening

Omschrijving van het mankement

Is er sprake van besmettings gevaar?

Nee

Spoed

Nee

Vink ‘ja’ aan wanneer het een gevaarlijke of dringende situatie betreft en vandaag verholpen dient te worden. Spoedreparaties buiten kantoortijden graag telefonisch aanmelden.

Foto uploaden

Maximum file size: 5MB

Akkoord dataverwerking

Geef hieronder aan dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u ingevulde gegevens door Kersten Hulpmiddelen.

In onze Data & Privacyverklaring kunt u lezen hoe wij omgaan met deze gegevens.

Akkoord dataverwerking

Ik ga akkoord

Captcha

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.