GRZ Aanpassing | Kersten Hulpmiddelen

GRZ aanpassingsformulier

Datum

Voornaam cliënt

Achternaam cliënt

Geboortedatum cliënt

Zorginstelling

Locatie/afdeling

Kamernummer

Voornaam contactpersoon

Achternaam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

E-mailadres contactpersoon

Adviseur Kersten Hulpmiddelen

Adres afleveradres

Straatnaam + huisnummer

Postcode afleveradres

Plaatsnaam afleveradres

GRZ nummer

Stoeltype

Is er een anti-decubituskussen benodigd?

Nee

Maak een keuze

Bestaand onderdeel

Vervangen door

Bestaand onderdeel

Vervangen door

Bestaand onderdeel

Vervangen door

Bestaand onderdeel

Vervangen door

Bestaand onderdeel

Vervangen door

Bestaand onderdeel

Vervangen door

Zitbreedte

Zitdiepte

Zithoogte

Individuele aanpassingen worden gefactureerd aan de zorginstelling. Vraag vooraf een offerte aan uw adviseur.

Is er sprake van besmettingsgevaar?

Nee

Opmerkingen

Captcha

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.