GRZ aanpassingsformulier Datum * Voornaam cliënt * Achternaam cliënt * Geboortedatum cliënt * Zorginstelling * Locatie/afdeling * Kamernummer Voornaam contactpersoon * Achternaam contactpersoon * Telefoonnummer contactpersoon * E-mailadres contactpersoon * Adviseur Kersten Hulpmiddelen Adres afleveradres * Straatnaam + huisnummer Postcode afleveradres * Plaatsnaam afleveradres * GRZ nummer * Stoeltype * Roxx trippel Roxx zelfrijder Canto NXT12" Canto Trippel 24" Ibis-2/Ibis X-serie 12" Ibis-2/Ibis X-serie trippel 24" Ibis-2/Ibis X-serie zelfrijder 24" Elektrische rolstoel Is er een anti-decubituskussen benodigd? * Ja Nee Maak een keuze * Roho Quatto select Vicair adjuster Vicair vector Aanpassing Bestaand onderdeel Armlegger gepolsterd links Armlegger gepolsterd rechts Armlegger standaard links Armlegger standaard rechts Beensteun comfort links Beensteun comfort rechts Beensteun standaard links Beensteun standaard rechts Elleboogkussen links Elleboogkussen rechts Hoofdsteun flexibel Hoofdsteun geen Hoofdsteun groot Hoofdsteun Kelvin groot Hoofdsteun Kelvin klein Hoofdsteun klein Hoofdsteun Snellius Hoofdsteun standaard Kniekussen links Kniekussen rechts Rugleuning Bendix Rugleuning Bohr Rugleuning Comfit 50cm Rugleuning Comfit 60cm Rugleuning Comform (=58cm) Rugleuning Invito 50cm Rugleuning Invito 60cm Rugleuning spanbanden actief Rugleuning spanbanden flexibel actief Rugleuning spanbanden flexibel passief Rugleuning spanbanden passief Rugleuning standaard Werkblad college links Werkblad college rechts Werkblad optie: acrylaat Werkblad optie: gedeeltelijk gepolsterd Werkblad optie: geen extra Werkblad optie: geheel gepolsterd Werkblad optie: hout Werkblad optie: opstaande rand links Werkblad optie: opstaande rand rechts Werkblad vast Werkblad wegklapbaar links Werkblad wegklapbaar rechts Zijkussen gepolsterd links Zijkussen gepolsterd rechts Zijkussen standaard links Zijkussen standaard rechts Zit Dynaform (37cm) SO44 Zit Dynaform (37cm) SO48 Zit Dynaform (37cm) SO52 Zit Dynaform (42cm) MO44 Zit Dynaform (42cm) MO48 Zit Dynaform (42cm) MO52 Zit Dynaform (47cm) LO44 Zit Dynaform (47cm) LO48 Zit Dynaform (47cm) LO52 Zit Dynaform (52cm) XLO44 Zit Dynaform (52cm) XLO48 Zit Dynaform (52cm) XLO52 Zit Kelvin L48 (46*48*55cm) Zit Kelvin L56 (46*56*55cm) Zit Kelvin M40 (40*40*55cm) Zit Kelvin M48 (40*48*55cm) Zit Kelvin M56 (40*56*55cm) Zit Kelvin S40 (34*40*55cm) Zit Kelvin S48 (34*48*55cm) Zitting Contour Zitting Contour plus Zitting drempel Zitting geen zitelement Zitting plank Zitting Support Zitting traagschuim Vervangen door Armlegger gepolsterd links Armlegger gepolsterd rechts Armlegger standaard links Armlegger standaard rechts Beensteun comfort links Beensteun comfort rechts Beensteun standaard links Beensteun standaard rechts Elleboogkussen links Elleboogkussen rechts Hoofdsteun flexibel Hoofdsteun geen Hoofdsteun groot Hoofdsteun Kelvin groot Hoofdsteun Kelvin klein Hoofdsteun klein Hoofdsteun Snellius Hoofdsteun standaard Kniekussen links Kniekussen rechts Rugleuning Bendix Rugleuning Bohr Rugleuning Comfit 50cm Rugleuning Comfit 60cm Rugleuning Comform (=58cm) Rugleuning Invito 50cm Rugleuning Invito 60cm Rugleuning spanbanden actief Rugleuning spanbanden flexibel actief Rugleuning spanbanden flexibel passief Rugleuning spanbanden passief Rugleuning standaard Werkblad college links Werkblad college rechts Werkblad optie: acrylaat Werkblad optie: gedeeltelijk gepolsterd Werkblad optie: geen extra Werkblad optie: geheel gepolsterd Werkblad optie: hout Werkblad optie: opstaande rand links Werkblad optie: opstaande rand rechts Werkblad vast Werkblad wegklapbaar links Werkblad wegklapbaar rechts Zijkussen gepolsterd links Zijkussen gepolsterd rechts Zijkussen standaard links Zijkussen standaard rechts Zit Dynaform (37cm) SO44 Zit Dynaform (37cm) SO48 Zit Dynaform (37cm) SO52 Zit Dynaform (42cm) MO44 Zit Dynaform (42cm) MO48 Zit Dynaform (42cm) MO52 Zit Dynaform (47cm) LO44 Zit Dynaform (47cm) LO48 Zit Dynaform (47cm) LO52 Zit Dynaform (52cm) XLO44 Zit Dynaform (52cm) XLO48 Zit Dynaform (52cm) XLO52 Zit Kelvin L48 (46*48*55cm) Zit Kelvin L56 (46*56*55cm) Zit Kelvin M40 (40*40*55cm) Zit Kelvin M48 (40*48*55cm) Zit Kelvin M56 (40*56*55cm) Zit Kelvin S40 (34*40*55cm) Zit Kelvin S48 (34*48*55cm) Zitting Contour Zitting Contour plus Zitting drempel Zitting geen zitelement Zitting plank Zitting Support Zitting traagschuim Bestaand onderdeel Armlegger gepolsterd links Armlegger gepolsterd rechts Armlegger standaard links Armlegger standaard rechts Beensteun comfort links Beensteun comfort rechts Beensteun standaard links Beensteun standaard rechts Elleboogkussen links Elleboogkussen rechts Hoofdsteun flexibel Hoofdsteun geen Hoofdsteun groot Hoofdsteun Kelvin groot Hoofdsteun Kelvin klein Hoofdsteun klein Hoofdsteun Snellius Hoofdsteun standaard Kniekussen links Kniekussen rechts Rugleuning Bendix Rugleuning Bohr Rugleuning Comfit 50cm Rugleuning Comfit 60cm Rugleuning Comform (=58cm) Rugleuning Invito 50cm Rugleuning Invito 60cm Rugleuning spanbanden actief Rugleuning spanbanden flexibel actief Rugleuning spanbanden flexibel passief Rugleuning spanbanden passief Rugleuning standaard Werkblad college links Werkblad college rechts Werkblad optie: acrylaat Werkblad optie: gedeeltelijk gepolsterd Werkblad optie: geen extra Werkblad optie: geheel gepolsterd Werkblad optie: hout Werkblad optie: opstaande rand links Werkblad optie: opstaande rand rechts Werkblad vast Werkblad wegklapbaar links Werkblad wegklapbaar rechts Zijkussen gepolsterd links Zijkussen gepolsterd rechts Zijkussen standaard links Zijkussen standaard rechts Zit Dynaform (37cm) SO44 Zit Dynaform (37cm) SO48 Zit Dynaform (37cm) SO52 Zit Dynaform (42cm) MO44 Zit Dynaform (42cm) MO48 Zit Dynaform (42cm) MO52 Zit Dynaform (47cm) LO44 Zit Dynaform (47cm) LO48 Zit Dynaform (47cm) LO52 Zit Dynaform (52cm) XLO44 Zit Dynaform (52cm) XLO48 Zit Dynaform (52cm) XLO52 Zit Kelvin L48 (46*48*55cm) Zit Kelvin L56 (46*56*55cm) Zit Kelvin M40 (40*40*55cm) Zit Kelvin M48 (40*48*55cm) Zit Kelvin M56 (40*56*55cm) Zit Kelvin S40 (34*40*55cm) Zit Kelvin S48 (34*48*55cm) Zitting Contour Zitting Contour plus Zitting drempel Zitting geen zitelement Zitting plank Zitting Support Zitting traagschuim Vervangen door Armlegger gepolsterd links Armlegger gepolsterd rechts Armlegger standaard links Armlegger standaard rechts Beensteun comfort links Beensteun comfort rechts Beensteun standaard links Beensteun standaard rechts Elleboogkussen links Elleboogkussen rechts Hoofdsteun flexibel Hoofdsteun geen Hoofdsteun groot Hoofdsteun Kelvin groot Hoofdsteun Kelvin klein Hoofdsteun klein Hoofdsteun Snellius Hoofdsteun standaard Kniekussen links Kniekussen rechts Rugleuning Bendix Rugleuning Bohr Rugleuning Comfit 50cm Rugleuning Comfit 60cm Rugleuning Comform (=58cm) Rugleuning Invito 50cm Rugleuning Invito 60cm Rugleuning spanbanden actief Rugleuning spanbanden flexibel actief Rugleuning spanbanden flexibel passief Rugleuning spanbanden passief Rugleuning standaard Werkblad college links Werkblad college rechts Werkblad optie: acrylaat Werkblad optie: gedeeltelijk gepolsterd Werkblad optie: geen extra Werkblad optie: geheel gepolsterd Werkblad optie: hout Werkblad optie: opstaande rand links Werkblad optie: opstaande rand rechts Werkblad vast Werkblad wegklapbaar links Werkblad wegklapbaar rechts Zijkussen gepolsterd links Zijkussen gepolsterd rechts Zijkussen standaard links Zijkussen standaard rechts Zit Dynaform (37cm) SO44 Zit Dynaform (37cm) SO48 Zit Dynaform (37cm) SO52 Zit Dynaform (42cm) MO44 Zit Dynaform (42cm) MO48 Zit Dynaform (42cm) MO52 Zit Dynaform (47cm) LO44 Zit Dynaform (47cm) LO48 Zit Dynaform (47cm) LO52 Zit Dynaform (52cm) XLO44 Zit Dynaform (52cm) XLO48 Zit Dynaform (52cm) XLO52 Zit Kelvin L48 (46*48*55cm) Zit Kelvin L56 (46*56*55cm) Zit Kelvin M40 (40*40*55cm) Zit Kelvin M48 (40*48*55cm) Zit Kelvin M56 (40*56*55cm) Zit Kelvin S40 (34*40*55cm) Zit Kelvin S48 (34*48*55cm) Zitting Contour Zitting Contour plus Zitting drempel Zitting geen zitelement Zitting plank Zitting Support Zitting traagschuim Bestaand onderdeel Armlegger gepolsterd links Armlegger gepolsterd rechts Armlegger standaard links Armlegger standaard rechts Beensteun comfort links Beensteun comfort rechts Beensteun standaard links Beensteun standaard rechts Elleboogkussen links Elleboogkussen rechts Hoofdsteun flexibel Hoofdsteun geen Hoofdsteun groot Hoofdsteun Kelvin groot Hoofdsteun Kelvin klein Hoofdsteun klein Hoofdsteun Snellius Hoofdsteun standaard Kniekussen links Kniekussen rechts Rugleuning Bendix Rugleuning Bohr Rugleuning Comfit 50cm Rugleuning Comfit 60cm Rugleuning Comform (=58cm) Rugleuning Invito 50cm Rugleuning Invito 60cm Rugleuning spanbanden actief Rugleuning spanbanden flexibel actief Rugleuning spanbanden flexibel passief Rugleuning spanbanden passief Rugleuning standaard Werkblad college links Werkblad college rechts Werkblad optie: acrylaat Werkblad optie: gedeeltelijk gepolsterd Werkblad optie: geen extra Werkblad optie: geheel gepolsterd Werkblad optie: hout Werkblad optie: opstaande rand links Werkblad optie: opstaande rand rechts Werkblad vast Werkblad wegklapbaar links Werkblad wegklapbaar rechts Zijkussen gepolsterd links Zijkussen gepolsterd rechts Zijkussen standaard links Zijkussen standaard rechts Zit Dynaform (37cm) SO44 Zit Dynaform (37cm) SO48 Zit Dynaform (37cm) SO52 Zit Dynaform (42cm) MO44 Zit Dynaform (42cm) MO48 Zit Dynaform (42cm) MO52 Zit Dynaform (47cm) LO44 Zit Dynaform (47cm) LO48 Zit Dynaform (47cm) LO52 Zit Dynaform (52cm) XLO44 Zit Dynaform (52cm) XLO48 Zit Dynaform (52cm) XLO52 Zit Kelvin L48 (46*48*55cm) Zit Kelvin L56 (46*56*55cm) Zit Kelvin M40 (40*40*55cm) Zit Kelvin M48 (40*48*55cm) Zit Kelvin M56 (40*56*55cm) Zit Kelvin S40 (34*40*55cm) Zit Kelvin S48 (34*48*55cm) Zitting Contour Zitting Contour plus Zitting drempel Zitting geen zitelement Zitting plank Zitting Support Zitting traagschuim Vervangen door Armlegger gepolsterd links Armlegger gepolsterd rechts Armlegger standaard links Armlegger standaard rechts Beensteun comfort links Beensteun comfort rechts Beensteun standaard links Beensteun standaard rechts Elleboogkussen links Elleboogkussen rechts Hoofdsteun flexibel Hoofdsteun geen Hoofdsteun groot Hoofdsteun Kelvin groot Hoofdsteun Kelvin klein Hoofdsteun klein Hoofdsteun Snellius Hoofdsteun standaard Kniekussen links Kniekussen rechts Rugleuning Bendix Rugleuning Bohr Rugleuning Comfit 50cm Rugleuning Comfit 60cm Rugleuning Comform (=58cm) Rugleuning Invito 50cm Rugleuning Invito 60cm Rugleuning spanbanden actief Rugleuning spanbanden flexibel actief Rugleuning spanbanden flexibel passief Rugleuning spanbanden passief Rugleuning standaard Werkblad college links Werkblad college rechts Werkblad optie: acrylaat Werkblad optie: gedeeltelijk gepolsterd Werkblad optie: geen extra Werkblad optie: geheel gepolsterd Werkblad optie: hout Werkblad optie: opstaande rand links Werkblad optie: opstaande rand rechts Werkblad vast Werkblad wegklapbaar links Werkblad wegklapbaar rechts Zijkussen gepolsterd links Zijkussen gepolsterd rechts Zijkussen standaard links Zijkussen standaard rechts Zit Dynaform (37cm) SO44 Zit Dynaform (37cm) SO48 Zit Dynaform (37cm) SO52 Zit Dynaform (42cm) MO44 Zit Dynaform (42cm) MO48 Zit Dynaform (42cm) MO52 Zit Dynaform (47cm) LO44 Zit Dynaform (47cm) LO48 Zit Dynaform (47cm) LO52 Zit Dynaform (52cm) XLO44 Zit Dynaform (52cm) XLO48 Zit Dynaform (52cm) XLO52 Zit Kelvin L48 (46*48*55cm) Zit Kelvin L56 (46*56*55cm) Zit Kelvin M40 (40*40*55cm) Zit Kelvin M48 (40*48*55cm) Zit Kelvin M56 (40*56*55cm) Zit Kelvin S40 (34*40*55cm) Zit Kelvin S48 (34*48*55cm) Zitting Contour Zitting Contour plus Zitting drempel Zitting geen zitelement Zitting plank Zitting Support Zitting traagschuim Bestaand onderdeel Vervangen door Bestaand onderdeel Vervangen door Bestaand onderdeel Vervangen door Zitbreedte * Zitdiepte * Zithoogte * Individuele aanpassingen worden gefactureerd aan de zorginstelling. Vraag vooraf een offerte aan uw adviseur. Is er sprake van besmettingsgevaar? * Ja Nee Opmerkingen reCAPTCHA If you are human, leave this field blank. Versturen