Hulpmiddel Aanvragen
Wilt u een hulpmiddel lenen of huren als particulier of vanuit een organisatie?
Uw contactgegevens

Gegevens organisatie

Straat + huisnummer
Contactgegevens verzekerde

Aanhef
Voornaam
Achternaam
Straat + huisnummer
Postcode
Stad
Indien er een mobiel telefoonnummer wordt ingevuld, ontvangt u een dag voor de leverdatum een SMS-bericht met informatie over het tijdstip van levering of afhalen.
Hulpmiddelen

Welk soort hulpmiddel wilt u aanvragen?
Meerdere opties mogelijk.
Bedaccessoires
Douche- en toiletartikel
Rolstoel
Transferhulpmiddel
Overig
Levering

(maandag t/m vrijdag)
Contactgegevens aanvrager

Vul hier uw e-mailadres in voor de ontvangstbevestiging.