Datum
*
Voornaam cliënt
*
Achternaam cliënt
*
Geboortedatum cliënt
*
Zorginstelling
*
Locatie/afdeling
*
Kamernummer
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Plaatsnaam afleveradres
*
Voornaam indiceerder
*
Achternaam indiceerder
*
Telefoonnummer indiceerder
*
E-mailadres indiceerder
*
Welke GRZ-voorziening wilt u aanvragen?
*
Roxx Canto duwwagen Canto zelfrijder Ibis duwwagen Ibis zelfrijder Overig
Soort voorziening
*
Puma Yes C300 Overig handbewogen
Zitelement (optioneel)
Dynaform – type S Dynaform – type M Dynaform – type L Kelvin – type 1 Kelvin – type 2 Kelvin – type 3
Zitelement
*
Geen zitelement Dynaform – type S Dynaform – type M Dynaform – type L
Zitbreedte rolstoel
*
42 cm 43 cm 44 cm 45 cm 46 cm 47 cm 48 cm 49 cm 50 cm 51 cm 52 cm 53 cm 54 cm
Zitdiepte rolstoel
*
44 cm 45 cm 46 cm 47 cm 48 cm 49 cm 50 cm 51 cm 52 cm 53 cm
Zitbreedte rolstoel
*
40 cm 41 cm 42 cm 43 cm 44 cm 45 cm 46 cm 47 cm 48 cm 49 cm 50 cm 51 cm 52 cm 53 cm
Zitdiepte rolstoel
*
44 cm 45 cm 46 cm 47 cm 48 cm 49 cm 50 cm 51 cm 52 cm 53 cm
Zitbreedte rolstoel
*
37 cm 42 cm 47 cm 52 cm
Zitdiepte rolstoel
*
42 cm 44 cm 46 cm 48 cm 50 cm
Zitbreedte rolstoel
*
37 cm 37 cm + uitgebouwd 42 cm 42 cm + uitgebouwd 47 cm 47 cm + uitgebouwd 52 cm 52 cm + uitgebouwd
Zitdiepte rolstoel
*
42 cm 43 cm 44 cm 45 cm 46 cm 47 cm 48 cm 49 cm 50 cm 51 cm 52 cm
Zitbreedte rolstoel
*
37 cm 37 cm + uitgebouwd 42 cm 42 cm + uitgebouwd 47 cm 47 cm + uitgebouwd 52 cm 52 cm + uitgebouwd 57 cm 57 cm + uitgebouwd
Zitdiepte rolstoel
*
42 cm 44 cm 46 cm 48 cm 50 cm 52 cm 54 cm 56 cm
Zithoogte rolstoel
*
39 cm 40,5 cm 42 cm 43,5 cm 45 cm 46,5 cm 48 cm 49,5 cm 51 cm 52,5 cm 54 cm
Rugleuning
*
Geen Actief normaal Actief flexibel Passief normaal Passief flexibel
Zithoogte rolstoel
*
50 cm 55 cm
Rugleuning
*
Geen Spanbandrug passief Spanbandrug actief Spanbanden flexibel passief Spanbanden flexibel actief
Zithoogte rolstoel
*
42 cm 44,5 cm 47 cm 49,5 cm 52 cm 54,5 cm 57 cm
Rugleuning
*
Geen Conform rugleuning Comfit rugleuning 50 cm Comfit rugleuning 60 cm Invito rugleuning 50 cm Invito rugleuning 60 cm Bendix rugleuning Tracix
Zithoogte rolstoel
*
50 cm 55 cm
Rugleuning
*
Geen Conform rugleuning Comfit rugleuning 50 cm Invito rugleuning 60 cm Bendix rugleuning Bohr rugleuning Tracix
Zithoogte rolstoel
*
40 cm 41 cm 42 cm 43 cm 44 cm 45 cm 46 cm 47 cm 48 cm 49 cm 50 cm 51 cm 52 cm 53 cm 54 cm 55 cm 56 cm 57 cm 58 cm 59 cm 60 cm
Rugleuning
*
Geen Conform rugleuning Comfit rugleuning 50 cm Invito rugleuning 50 cm Comfit rugleuning 60 cm Invito rugleuning 60 cm Bendix rugleuning Bohr rugleuning Tracix
Zithoogte rolstoel
*
42 cm 47 cm 52 cm 57 cm
Zitting
*
Geen Plankzitting Drempelzitting Traagschuimzitting Contour(plus)zitting
Rugleuning
*
Geen Conform rugleuning Comfit rugleuning 50 cm Invito rugleuning 50 cm Comfit rugleuning 60 cm Invito rugleuning 60 cm Bendix rugleuning Bohr rugleuning Tracix
Zitting
*
Geen Plankzitting Traagschuimzitting Support (TR)
Maak een keuze
*
Roho Quattro select Vicair adjuster Vicair vector
Remmen
*
Geen voorkeur Standaard Comfort
Remmen
*
Standaard remmen
Remmen
*
Standaard remmen Verlengde remmen Eenhandig remsysteem links Eenhandig remsysteem rechts
Beenondersteuning links
Standaard beensteun Comfort beensteun
Beenondersteuning rechts
Standaard beensteun Comfort beensteun
Armlegger links
Standaard armlegger Gepolsterde armlegger
Armlegger rechts
Standaard armlegger Gepolsterde armlegger
Armlegger links
*
Standaard armlegger Gepolsterde armlegger Armlegger nodig, maar type is niet van belang
Armlegger rechts
*
Standaard armlegger Gepolsterde armlegger Armlegger nodig, maar type is niet van belang
Armlegger links
Standaard armlegger Gepolsterde armlegger Breed gepolsterde armlegger Kelvin links P-vormige armlegger Dyna Form links Armlegger links, maar type is niet van belang
Armlegger rechts
Standaard armlegger Gepolsterde armlegger Breed gepolsterde armlegger Kelvin rechts P-vormige armlegger Dyna Form rechts Armlegger rechts, maar type is niet van belang
Armlegger links
*
Geen Standaard armlegger Gepolsterde armlegger Armlegger nodig, maar type is niet van belang
Armlegger rechts
*
Geen Standaard armlegger Gepolsterde armlegger Armlegger nodig, maar type is niet van belang
Armlegger links
*
Standaard armlegger
Armlegger rechts
*
Standaard armlegger
Werkblad met buikuitsparing compleet
*
Geen werkblad Vast werkblad Wegklapbaar werkblad links Wegklapbaar werkblad rechts College werkblad links College werkblad rechts
Hoofdsteun
*
Geen hoofdsteun Standaard model Flexibele hoofdsteun Snellius hoofdsteun
Hoofdsteun
*
Standaard hoofdsteun Kelvin klein Kelvin groot Flexibele hoofdsteun Snellius hoofdsteun
Hoofdsteun
*
Niet van toepassing Standaard hoofdsteun Buigbaar hoofdsteun
Kostenplaats
Toelichting
Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.
Versturen
