Datum
*
Voornaam cliënt
*
Achternaam cliënt
*
Geboortedatum cliënt
*
Zorginstelling
*
Locatie/afdeling
*
Kamernummer
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Plaatsnaam afleveradres
*
Voornaam indiceerder
*
Achternaam indiceerder
*
Telefoonnummer indiceerder
*
E-mailadres indiceerder
*
Welke GRZ-voorziening wilt u aanvragen?
*
Roxx
Canto duwwagen
Canto zelfrijder
Ibis duwwagen
Ibis zelfrijder
Overig
Soort voorziening
*
Puma Yes
C300
Overig handbewogen
Zitelement (optioneel)
Dynaform – type S
Dynaform – type M
Dynaform – type L
Kelvin – type 1
Kelvin – type 2
Kelvin – type 3
Zitelement
*
Geen zitelement
Dynaform – type S
Dynaform – type M
Dynaform – type L
Zitbreedte rolstoel
*
42 cm
43 cm
44 cm
45 cm
46 cm
47 cm
48 cm
49 cm
50 cm
51 cm
52 cm
53 cm
54 cm
Zitdiepte rolstoel
*
44 cm
45 cm
46 cm
47 cm
48 cm
49 cm
50 cm
51 cm
52 cm
53 cm
Zitbreedte rolstoel
*
40 cm
41 cm
42 cm
43 cm
44 cm
45 cm
46 cm
47 cm
48 cm
49 cm
50 cm
51 cm
52 cm
53 cm
Zitdiepte rolstoel
*
44 cm
45 cm
46 cm
47 cm
48 cm
49 cm
50 cm
51 cm
52 cm
53 cm
Zitbreedte rolstoel
*
37 cm
42 cm
47 cm
52 cm
Zitdiepte rolstoel
*
42 cm
44 cm
46 cm
48 cm
50 cm
Zitbreedte rolstoel
*
37 cm
37 cm + uitgebouwd
42 cm
42 cm + uitgebouwd
47 cm
47 cm + uitgebouwd
52 cm
52 cm + uitgebouwd
Zitdiepte rolstoel
*
42 cm
43 cm
44 cm
45 cm
46 cm
47 cm
48 cm
49 cm
50 cm
51 cm
52 cm
Zitbreedte rolstoel
*
37 cm
37 cm + uitgebouwd
42 cm
42 cm + uitgebouwd
47 cm
47 cm + uitgebouwd
52 cm
52 cm + uitgebouwd
57 cm
57 cm + uitgebouwd
Zitdiepte rolstoel
*
42 cm
44 cm
46 cm
48 cm
50 cm
52 cm
54 cm
56 cm
Zithoogte rolstoel
*
39 cm
40,5 cm
42 cm
43,5 cm
45 cm
46,5 cm
48 cm
49,5 cm
51 cm
52,5 cm
54 cm
Rugleuning
*
Geen
Actief normaal
Actief flexibel
Passief normaal
Passief flexibel
Zithoogte rolstoel
*
50 cm
55 cm
Rugleuning
*
Geen
Spanbandrug passief
Spanbandrug actief
Spanbanden flexibel passief
Spanbanden flexibel actief
Zithoogte rolstoel
*
42 cm
44,5 cm
47 cm
49,5 cm
52 cm
54,5 cm
57 cm
Rugleuning
*
Geen
Conform rugleuning
Comfit rugleuning 50 cm
Comfit rugleuning 60 cm
Invito rugleuning 50 cm
Invito rugleuning 60 cm
Bendix rugleuning
Tracix
Zithoogte rolstoel
*
50 cm
55 cm
Rugleuning
*
Geen
Conform rugleuning
Comfit rugleuning 50 cm
Invito rugleuning 60 cm
Bendix rugleuning
Bohr rugleuning
Tracix
Zithoogte rolstoel
*
40 cm
41 cm
42 cm
43 cm
44 cm
45 cm
46 cm
47 cm
48 cm
49 cm
50 cm
51 cm
52 cm
53 cm
54 cm
55 cm
56 cm
57 cm
58 cm
59 cm
60 cm
Rugleuning
*
Geen
Conform rugleuning
Comfit rugleuning 50 cm
Invito rugleuning 50 cm
Comfit rugleuning 60 cm
Invito rugleuning 60 cm
Bendix rugleuning
Bohr rugleuning
Tracix
Zithoogte rolstoel
*
42 cm
47 cm
52 cm
57 cm
Zitting
*
Geen
Plankzitting
Drempelzitting
Traagschuimzitting
Contour(plus)zitting
Rugleuning
*
Geen
Conform rugleuning
Comfit rugleuning 50 cm
Invito rugleuning 50 cm
Comfit rugleuning 60 cm
Invito rugleuning 60 cm
Bendix rugleuning
Bohr rugleuning
Tracix
Zitting
*
Geen
Plankzitting
Traagschuimzitting
Support (TR)
Maak een keuze
*
Roho Quattro select
Vicair adjuster
Vicair vector
Remmen
*
Geen voorkeur
Standaard
Comfort
Remmen
*
Standaard remmen
Remmen
*
Standaard remmen
Verlengde remmen
Eenhandig remsysteem links
Eenhandig remsysteem rechts
Beenondersteuning links
Standaard beensteun
Comfort beensteun
Beenondersteuning rechts
Standaard beensteun
Comfort beensteun
Armlegger links
Standaard armlegger
Gepolsterde armlegger
Armlegger rechts
Standaard armlegger
Gepolsterde armlegger
Armlegger links
*
Standaard armlegger
Gepolsterde armlegger
Armlegger nodig, maar type is niet van belang
Armlegger rechts
*
Standaard armlegger
Gepolsterde armlegger
Armlegger nodig, maar type is niet van belang
Armlegger links
Standaard armlegger
Gepolsterde armlegger
Breed gepolsterde armlegger Kelvin links
P-vormige armlegger Dyna Form links
Armlegger links, maar type is niet van belang
Armlegger rechts
Standaard armlegger
Gepolsterde armlegger
Breed gepolsterde armlegger Kelvin rechts
P-vormige armlegger Dyna Form rechts
Armlegger rechts, maar type is niet van belang
Armlegger links
*
Geen
Standaard armlegger
Gepolsterde armlegger
Armlegger nodig, maar type is niet van belang
Armlegger rechts
*
Geen
Standaard armlegger
Gepolsterde armlegger
Armlegger nodig, maar type is niet van belang
Armlegger links
*
Standaard armlegger
Armlegger rechts
*
Standaard armlegger
Werkblad met buikuitsparing compleet
*
Geen werkblad
Vast werkblad
Wegklapbaar werkblad links
Wegklapbaar werkblad rechts
College werkblad links
College werkblad rechts
Hoofdsteun
*
Geen hoofdsteun
Standaard model
Flexibele hoofdsteun
Snellius hoofdsteun
Hoofdsteun
*
Standaard hoofdsteun
Kelvin klein
Kelvin groot
Flexibele hoofdsteun
Snellius hoofdsteun
Hoofdsteun
*
Niet van toepassing
Standaard hoofdsteun
Buigbaar hoofdsteun
Kostenplaats
Toelichting
If you are human, leave this field blank.
Versturen
