Uitleen- en retourformulier ZV| Kersten Hulpmiddelen

Locatie uitleenpunt

Emailadres voor overzicht inzending

Datum uitgifte/retour

Hulpmiddel

Uitgifte

Retour

Gegevens cliënt:

Naam

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

Welk(e) uitleenhulpmiddel(en) betreft het?

Welk(e) huur hulpmiddel(en) betreft het?

Elleboogkrukken

Looprek

Rollator

Anders:Anders:

QR-code rolstoel (indien aanwezig)

Opmerkingen

Geef hieronder aan dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u ingevulde gegevens door Kersten Hulpmiddelen.

In onze Data & Privacyverklaring kunt u lezen hoe wij omgaan met deze gegevens.

Akkoord dataverwerking

Ik ga akkoord