Uitleen- en retourformulier ZV Locatie uitleenpunt * Emailadres voor overzicht inzending * Datum uitgifte/retour * Hulpmiddel * Uitgifte Retour Gegevens cliënt: Naam * Straat en huisnummer * Postcode * Plaats * Geboortedatum * Telefoonnummer * Welk(e) uitleenhulpmiddel(en) betreft het? Bedheffer (staande) Bedleestafel Bedstick Bedverhogers Dekenboog Douchekruk Douchestoel Gipssteun Glijzeil Ondersteek Rolstoel inclusief zitkussen Rugsteun Toiletstoel Toiletverhoger Windring Anders:Anders: Welk(e) huur hulpmiddel(en) betreft het? Elleboogkrukken Looprek Rollator Anders:Anders: QR-code rolstoel (indien aanwezig) Opmerkingen Captcha Versturen Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.