Home
Diensten
Hulpmiddelen
WLZ Depot
Professional
Dealers
PCC hoog-laag bedden
Loopfietsen
Savi kinderbedden
Particulier
Samenwerkingspartners
Service
Reparatieformulier
GRZ aanmelding
GRZ aanpassing
GRZ afmelding
Klacht
Lenen
Leen of huur een hulpmiddel
Hulpmiddel aanvragen
Verlengen of retourneren
Uitleenpunten
Kraamhulpmiddelen
Nieuws
Over Kersten
Geschiedenis
Kernwaarden
Missie en visie
Gecertificeerd
MVO
Werken bij Kersten
Vacatures
Open sollicitatie
BBL & Stage
MVO participatie
Contact
Webshop
Portaal
Kennis & instructies
Downloads
Instructie handleidingen & video’s
Kersten Kennis Workshops
QuickSupport
Service
Reparatieformulieren
GRZ aanmelding
GRZ aanpassing
GRZ afmelding
Klacht
Reparatieformulier
Uw hulpmiddelenspecialist
Naam melder
*
Voor- en achternaam van de melder
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Selecteer een optie
*
Maak een keuze
1. Hulpmiddel is eigendom van het zorgkantoor/Wlz
2. Hulpmiddel is eigendom van de instelling/gehuurd door instelling
3. Hulpmiddel is gehuurd door de instelling voor GRZ
4. Hulpmiddel is verstrekt via Wmo/pgb
5. Hulpmiddel is vanuit de zorgverzekeraar geleverd voor 31-12-2016
6. Hulpmiddel is vanuit de zorgverzekeraar geleend na 1-1-2017
7. Hulpmiddel is particulier gehuurd of gekocht.
Naam
*
Voor- en achternaam
Zorginstelling
*
Indien niet van toepassing; vul n.v.t. in
Straatnaam + huisnummer
*
Postcode
*
Wlz Postcode bevestiging - Valt uw postcode tussen de 3000 t/m 6999?
*
Ja
Nee
BT Postcode bevestiging - valt uw postcode tussen de 3000 t/m 6999?
*
Ja
Nee
Wmo Postcode bevestiging
*
Postcode regio: 1000 t/m 2100
Postcode regio: 2200 t/m 3500 of 4200 t/m 4900
Postcode regio: 3600 t/m 4100 of 8200
Postcode regio: 5000 t/m 6400
Postcode regio: 6500 t/m 7000
Postcode regio: 7100 t/m 8100
Plaats
*
Afdeling
*
Kamernummer
Gebruiker
*
Naam cliënt
BSN-nummer
Geboortedatum
*
Nummer voorziening
*
Dit betreft het nummer dat vermeld staat op de voorziening zelf.
Omschrijving, merk of type voorziening
*
Omschrijving van het mankement
*
Is er sprake van besmettingsgevaar?
*
Ja
Nee
Spoed
*
Ja
Nee
Alleen 'ja' aanvinken wanneer het een levensbedreigende of dringende situatie betreft, welke vandaag verholpen dient te worden.
U kun hier een foto uploaden ter verduidelijking van de reparatie
Sleep bestanden hierheen of
We gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat onze website zo soepel mogelijk draait. Als je doorgaat met het gebruiken van de website, gaan we er vanuit dat ermee instemt.
Ok
