Home
Over Kersten
Geschiedenis
Kernwaarden
Missie en visie
MVO
Nieuws
Blog
Service
Reparatieformulieren
GRZ
GRZ aanpassing
GRZ afmelding
Klacht
Werken bij Kersten
Vacatures
Open sollicitatie
BBL & Stage
MVO participatie
Contact
Webshop
Particulier
Professional
WLZ Depot
Dealers
Service
Reparatieformulieren
GRZ aanmelding
GRZ aanpassing
GRZ afmelding
Klacht
Reparatieformulieren
Uw hulpmiddelenspecialist
Naam melder
*
Voor en achternaam van de melder
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Selecteer een optie
*
Maak een keuze
Optie 1: Particulier aangeschaft / voorziening gehuurd
Optie 2: Voorziening is eigendom van de instelling / GRZ stoel
Optie 3: Eigendom van de zorgverzekeraar
Zorginstelling
*
Indien niet van toepassing; vul n.v.t. in
Straatnaam + huisnummer
*
Postcode
*
Postcode bevestiging
*
Valt uw postcode in de reeks 7101 t/m 7141 of tussen 7550 t/m 7599
Ja
Nee
Plaats
*
Afdeling
*
Kamernummer
Gebruiker
*
Naam clïent
BSN-nummer
Geboortedatum
*
Nummer voorziening
*
Dit betreft het nummer dat vermeld staat op de voorziening zelf.
Omschrijving, merk of type voorziening
*
Omschrijving van het mankement
*
Spoed
*
Ja
Nee
Alleen "ja" aanvinken wanneer het een levensbedreigende of dringende situatie betreft, welke vandaag verholpen dient te worden.
U kun hier een foto uploaden ter verduidelijking van de reparatie
Sleep bestanden hierheen of
