Home
Over Kersten
Geschiedenis
Kernwaarden
Missie en visie
MVO
Diensten
WLZ Depot
Professional
Dealers
Particulier
Nieuws
Blog
Service
Reparatieformulieren
GRZ
GRZ aanpassing
GRZ afmelding
Klacht
Werken bij Kersten
Vacatures
Open sollicitatie
BBL & Stage
MVO participatie
Contact
Webshop
Speciaal voor uw hulpmiddelen
Particulier
Professional
WLZ Depot
Dealers
Service
Reparatieformulieren
GRZ aanmelding
GRZ aanpassing
GRZ afmelding
Klacht
Reparatieformulieren
Uw hulpmiddelenspecialist
Naam melder
*
Voor en achternaam van de melder
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Selecteer een optie
*
Maak een keuze
Optie 1: Particulier aangeschaft / voorziening gehuurd
Optie 2: Voorziening is eigendom van de instelling / GRZ stoel
Optie 3: Voorziening is eigendom van zorgkantoor / WLZ-stoel
Optie 4: Eigendom van de zorgverzekeraar
Zorginstelling
*
Indien niet van toepassing; vul n.v.t. in
Straatnaam + huisnummer
*
Postcode
*
Postcode bevestiging
*
Valt uw postcode in de reeks 7101 t/m 7141 of tussen 7550 t/m 7599
Ja
Nee
Plaats
*
Afdeling
*
Kamernummer
Gebruiker
*
Naam clïent
BSN-nummer
Geboortedatum
*
Nummer voorziening
*
Dit betreft het nummer dat vermeld staat op de voorziening zelf.
Omschrijving, merk of type voorziening
*
Omschrijving van het mankement
*
Spoed
*
Ja
Nee
Alleen "ja" aanvinken wanneer het een levensbedreigende of dringende situatie betreft, welke vandaag verholpen dient te worden.
U kun hier een foto uploaden ter verduidelijking van de reparatie
Sleep bestanden hierheen of
