Reparatieformulier

Uw hulpmiddelenspecialist

Naam melder*
Voor- en achternaam van de melder
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Selecteer een optie*
Naam*
Voor- en achternaam
Zorginstelling*
Indien niet van toepassing; vul n.v.t. in
Straatnaam + huisnummer*
Postcode*
Wlz Postcode bevestiging - Valt uw postcode tussen de 3000 t/m 6999?*
- Ja
- Nee
BT Postcode bevestiging - valt uw postcode tussen de 3000 t/m 6999?*
- Ja
- Nee
Wmo Postcode bevestiging*
- Postcode regio: 1000 t/m 2100
- Postcode regio: 2200 t/m 3500 of 4200 t/m 4900
- Postcode regio: 3600 t/m 4100 of 8200
- Postcode regio: 5000 t/m 6400
- Postcode regio: 6500 t/m 7000
- Postcode regio: 7100 t/m 8100
Plaats*
Afdeling*
Kamernummer
Gebruiker*
Naam cliënt
Geboortedatum*
Nummer voorziening*
Dit betreft het nummer dat vermeld staat op de voorziening zelf.
Omschrijving, merk of type voorziening*
Omschrijving van het mankement*
Is er sprake van besmettingsgevaar?*
- Ja
- Nee
Spoed*
- Ja
- Nee
Alleen 'ja' aanvinken wanneer het een levensbedreigende of dringende situatie betreft, welke vandaag verholpen dient te worden.
U kun hier een foto uploaden ter verduidelijking van de reparatie
Sleep bestanden hierheen of

Vragen?

Raadpleeg onze contactpagina

Nieuwsbrief

Mis niets meer!
We versturen ieder kwartaal een nieuwsbrief met informatie over onze producten en dienstverlening. Mis niet langer het laatste nieuws. Schrijf u in voor de Kersten nieuwsbrief.

Voornaam

Achternaam

Instelling/organisatie

Email

Laat dit veld leeg als je een mens bent:

Support

We gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat onze website zo soepel mogelijk draait. Als je doorgaat met het gebruiken van de website, gaan we er vanuit dat je ermee instemt.Ok Nee