Klacht

Uw hulpmiddelenspecialist

Voorletters en achternaam*
Straat en huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Geboortedatum
Telefoonnummer*
Mobiel nummer
E-mailadres*
Ordernummer
Datum

dd
mm
jjjj
Omschrijving klacht*
Upload hier eventueel een bestand
Op welke wijze wilt u dat wij contact met u opnemen omtrent de afhandeling van de klacht?*
- Schriftelijk
- E-mail
- Telefonisch